Les internistes sont souvent sollicités pour le bilan étiologique des uvéites. Certaines d’entre elles nécessitent une enquête étiologique rapide en raison des implications thérapeutiques bien spécifiques. Les caractéristiques sémiologiques de l’uvéite orientent l’enquête diagnostique. Les uvéites à hypopion en sont un exemple bien précis. Cette observation souligne dans ce cadre l’intérêt de la ponction de chambre antérieure (PCA).

Mr L. 66ans, sans antécédent notable (notamment ophtalmologique) était adressé pour suspicion de sarcoïdose devant une pan-uvéite aiguë droite et des perturbations du bilan hépatique. L’examen ophtalmologique révélait un hypopion, des synéchies et une hypertonie oculaire. L’AV à droite était limitée à « voit la main bouger ». L’interrogatoire et l’examen clinique étaient sans particularité. Il n’avait notamment ni fièvre, ni souffle cardiaque, ni manifestation neurologique, ni argument extra-ophtalmologique pour une maladie de Behçet, une spondylarthropathie ou une sarcoïdose. Au plan biologique, il était noté un discret syndrome inflammatoire biologique (CRP=12), une hypergamma-globulinémie polyclonale (40g/L), une cytolyse (ASAT=961UI/L ; ALAT=1066UI/L) et une cholestase (PA=501UI/L ; bilirubine totale=64μmol/L) en absence d’insuffisance hépatocellulaire et/ou de cytopénie. ECA=2×N ; HLA B27 négatif. Le bilan infectieux et immunologique des hépatopathies ne mettait en évidence que des facteurs anti-nucléaires (1/160) et des anticorps anti-muscle lisse (1/640). Les perturbations du bilan hépatique sont secondaires à une hépatite auto-immune et à une cirrhose billaire sur les données de la biopsie hépatique. La culture microbiologique et la PCR (ARN16S) de la PCA réalisée en urgence ont permis d’identifier une Listeria monocytogenes multisensible. Le traitement par valaciclovir, débuté en probabiliste, a été relayé par trois injections intra-vitréennes de gentamicine et de céfacidal (avant identification du germe) en association avec une antibiothérapie générale (amoxicilline 12g/j IV+gentamicine 5mg/kg/j IV puis sulfamétoxazole–triméthoprime PO pour une durée totale de 21jours). Ce traitement a permis une disparition des signes inflammatoires mais il persiste une diminution de l’AV secondaire à une cataracte liée à l’endophtalmie.

Le uvéites à hypopion s’observent classiquement chez les patients ayant une maladie de Behçet, une spondylarthropathie et/ou le gène de susceptibilité HLA B27, une maladie infectieuse, une pseudo-uvéite (rétinoblastome, hémopathies) ou sous rifabutine. Cette observation illustre bien l’importance de rechercher une endophtalmie endogène devant une pan-uvéite à hypopion « inexpliquée » à l’issue de la première consultation. Le traitement microbiologique doit être entrepris des le diagnostic suspecté, après réalisation des prélèvements par PCA pour l’analyse de l’humeur aqueuse ou du vitrée par PCR universelle. Les endophalmies endogènes sont cependant rares. Elles surviennent généralement chez les patients immunodéprimés (comme dans notre observation) ou ayant une endocardite. Les endophalmies à Listeria sont exceptionnellement rapportées dans la littérature et leur traitement est encore mal codifié. L’amoxicilline reste le traitement de référence, le sulfamétoxazole–triméthoprime est une alternative thérapeutique notamment en cas d’allergie. En cas d’endophtalmie, des injections intra-vitréennes sont généralement associées.